Diabete e indice glicemico

Scritto da Marco Castellazzi. Postato in MEDICINA

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Il diabete

è sicuramente una delle malattie croniche a più larga diffusione e, probabilmente, quella che trae i maggiori benefici non solo dalle terapie farmacologiche, ma anche dalle attenzioni verso la dieta, tanto che l’Associazione dei Diabetologi Americani (ADA) ha da tempo sviluppato una vera e propria Terapia Medica Nutrizionale (TMN), le cui linee guida e raccomandazioni sono state riprese e adottate in molti paesi occidentali, Italia compresa.

Esempio di multidisciplinarietà nel campo della salute, la TMN oggi è considerata un momento essenziale nella prevenzione e cura del diabete, sia di tipo 1 che 2.

Numerosi studi, primo fra tutti lo studio americano Diabetes Control and Complication Trial (DCCT), hanno dimostrato che, accanto alla terapia farmacologia ed educazionale, un adeguato regime alimentare assume la valenza di “vera e propria terapia”, diventando uno strumento molto efficace, sia per ottenere che il paziente raggiunga un compenso metabolico ottimale che per ridurre il rischio cardiovascolare. Gli studi dimostrano, inoltre, che grazie alla TMN è possibile prevenire le complicanze vascolari del paziente diabetico o migliorarne trattamento ed esiti, laddove già presenti.

Il trattamento nutrizionale si pone sia obiettivi generali che applicazioni a specifiche casistiche patologiche. Per tutti i malati diabetici, gli obiettivi prevedono di raggiungere e mantenere ottimali risultati metabolici, tra cui:

Mantenere i livelli glicemici nel range di normalità o il più vicino alla normalità, in modo da rendere possibile prevenire o ridurre il rischio di complicanze del diabete.
Un profilo lipidico e delle lipoproteine ​​che riducano il rischio di malattia macrovascolare.
Livelli di pressione sanguigna che riducano il rischio di malattia vascolare.
Prevenire e trattare le complicanze croniche del diabete.
Modificare l’assunzione di nutrienti e lo stile di vita per la prevenzione e il trattamento dell’obesità e della dislipidemia, delle malattie cardiovascolari, dell’ipertensione e delle nefropatie.
Migliorare la salute attraverso le scelte alimentari sane e l’attività fisica.
Obiettivi della terapia medica nutrizionale che si applicano a situazioni specifiche sono:

Per i giovani con diabete di tipo 1 la TMN, integrata dall’attività fisica, dovrà essere in grado di fornire energia sufficiente per garantire la crescita e lo sviluppo normale, mantenere i livelli insulinici in un range di normalità.
Per i giovani con diabete di tipo 2, dovrà sopratutto facilitare i cambiamenti e migliorare lo stato metabolico.
Per le donne in gravidanza e in allattamento, dovrà fornire adeguata energia e sostanze nutritive per garantire lo sviluppo del feto e un’ottimale gestazione.
Per gli adulti anziani, provvedere ai bisogni nutrizionali e psicosociali di un individuo che invecchia.
Per gli individui trattati con insulina, fornire adeguata educazione all’autogestione per il trattamento (e la prevenzione) di ipoglicemia, malattie acute e controllo dei livelli di glucosio circolante.
Per gli individui a rischio diabete, gli obiettivi sono di ridurre il rischio incoraggiando l’attività fisica e la promozione di scelte alimentari che facilitino una moderata perdita di peso o almeno ne contrastino l’aumento.
Le ultime raccomandazioni dei gruppi di studio di TMN, promossi dall’ADA, hanno fatto un passo avanti sostanziale anche nei confronti delle attenzioni verso il paziente e la qualità della sua vita. Dal punto di vista terapeutico, infatti, le raccomandazioni venivano però espresse con una certa rigidità. Gli scarsi risultati, determinati dalla difficoltà dei pazienti ad accettare eccessive rigidità imposte, hanno portato, oggi, a puntare a un approccio terapeutico nutrizionale che tenga conto delle specificità di ogni singolo paziente, delle sue abitudini e tendenze culturali e dell’ambiente in cui vive.

Le recenti raccomandazioni indicano che l’approccio nutrizionale deve quindi basarsi appoggiarsi su una dieta sempre prescrittiva, ma personalizzata. Questo approccio è più amichevole verso il paziente che non è più costretto a stravolgere le sue abitudini, passando a un regime alimentare rigido ed estraneo al suo ambiente. Piuttosto si tende a convincere il paziente ad affrontare alcune semplici variazioni dietetiche, utili per migliorare il controllo della glicemia.

L’obiettivo è finalizzare il paziente diabetico a promuovere uno stile di vita più salutare, incoraggiando l’adozione di una dieta salutare accompagnata da una regolare attività fisica.

Per raggiungere gli scopi, la TMN viene impostata da un team diabetologico (diabetologo, nutrizionista clinico e dietista), che prescrive al paziente la terapia personalizzata, tenendo conto del tipo di patologia e dell’anamnesi generale, degli obiettivi terapeutici, delle esigenze individuali e della disponibilità al cambiamento del paziente stesso.

La posizione italiana sulla Terapia Medica Nutrizionale del diabete è espressa dagli Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito, che fanno riferimento al documento sulle raccomandazioni nutrizionali dell’ADA.

Le attenzioni e la dieta personalizzata consentono al paziente non solo di mettere in atto una terapia efficace contro l’evoluzione della patologia, ma anche di essere direttamente coinvolto nella gestione della propria malattia, interagendo con il team medico senza doversi escludere dalla vita sociale, ma potendo conservare il normale, o quasi, livello di socializzazione.

Diabete di tipo 1 e 2: una “terapia alimentare” (carboidrati, indice glicemico, fibre e raccomandazioni)

I recenti studi alla base delle raccomandazioni ADA suggeriscono che i carboidrati non debbano essere esclusi dalla TMN per i diabetici, specialmente se assunti da cereali integrali, frutta, verdura e latte magro.

Molti studi hanno, infatti, confermato che la dieta a basso indice glicemico non porta particolari benefici ai pazienti diabetici.

L’indice glicemico degli alimenti è il valore riferito agli alimenti che contengono carboidrati, che indica la velocità con cui aumenta la glicemia (la concentrazione di glucosio nel sangue) in seguito all’assunzione. Dipende, soprattutto, dalla velocità di digestione e assorbimento. La lista dell’indice glicemico è stata elaborata tra il 2003 e il 2008. L’indice glicemico viene espresso in percentuale rispetto alla velocità con cui la glicemia aumenta, dopo l’assunzione di glucosio o pane bianco, che hanno per convenzione indice uguale a 100.

Se il valore è inferiore a 55 l’alimento è a basso indice glicemico. Fra i 56 e i 69 si collocano invece i cibi a medio indice glicemico, mentre numeri superiori a 70 sono relativi agli alimenti con elevato indice glicemico.

L’indice glicemico, di per sé, non è un valore indicativo perché influenzato da un certo numero di fattori, a partire dalla quantità di carboidrati, dal tipo di zucchero, dalla natura dell’amido, dalla cottura, dalla trasformazione alimentare e dall’eventuale contemporanea assunzione di altri alimenti.

Il digiuno e le concentrazioni di glucosio pre-prandiali, la gravità di intolleranza al glucosio sono altri fattori che influenzano la risposta glicemica. Numerose indagini effettuate su pazienti, sia in ambienti controllati che nelle normali situazioni di vita, hanno dimostrato che è soprattutto la quantità di carboidrati ad avere incidenza sulla risposta glicemica, non la loro varietà. In altri termini, non ci sono amidi o zuccheri migliori o peggiori ed è sopratutto la quantità totale di carboidrati assunti con i pasti e i fuoripasto a essere importante ai fini del controllo della glicemia.

D’altra parte, numerosi studi su soggetti con diabete di tipo 1 mostrano una forte relazione tra la dose di insulina pre-pasto e la risposta post-prandiale rispetto al contenuto totale di carboidrati del pasto. Pertanto, le dosi di insulina pre-prandiale devono essere regolate sulla base del contenuto di carboidrati che verranno assunti con il pasto. Per gli individui a cui vengono somministrate dosi fisse di insulina, sarà la dieta giornaliera a dover essere coerente con il dosaggio insulinico, nella quantità di carboidrati presenti.

La scelta di mantenere presente un certo livello, controllato, di carboidrati, è confermata anche dai concomitanti studi sulle diete a basso indice glicemico. Infatti, anche se le diete a basso indice glicemico possono ridurre la glicemia postprandiale, non è stata stabilita la capacità delle persone di mantenere queste diete a lungo termine (e quindi realizzare il beneficio glicemico). Non ci sono, inoltre, prove convincenti di un reale beneficio e anche se tutti concordano sul fatto che i carboidrati hanno diverse risposte glicemiche, i dati disponibili non forniscono risultati univoci e convincenti.

In conclusione, e allo stato attuale, gli eventuali effetti a lungo termine sulla glicemia e sui lipidi delle diete a basso indice glicemico, quindi prive di carboidrati, sembrano essere modesti.

L’assunzione di alimenti ad alto contenuto di fibra è, invece, fortemente consigliata. Prevedere nella dieta una varietà di cibi contenenti fibre, come i cereali integrali, frutta e verdura è parte importante della TMN. I primi studi a breve termine, condotti su un piccolo numero di soggetti con diabete di tipo 1 a cui sono state somministrate grandi quantità di fibre, hanno mostrato un effetto positivo sulla glicemia.

Le raccomandazioni dell’equipe nutrizionista sono, quindi, così riassumibili:

Gli alimenti che contengono carboidrati da cereali integrali, frutta, verdura e latte magro dovrebbero essere inclusi in una dieta sana.
Per quanto riguarda gli effetti glicemici di carboidrati, la quantità totale di carboidrati in pasti o spuntini è più importante della loro fonte o tipo.
Il saccarosio non aumenta la glicemia in misura maggiore rispetto quantità isocaloriche di amido, quindi gli alimenti contenenti saccarosio non hanno bisogno di essere limitati per le persone con diabete; tuttavia sono consigliabili assunzioni di carboidrati da altre fonti.
Gli individui sottoposti a terapia insulinica intensiva dovrebbero adeguare le proprie dosi di insulina pre-prandiale in base al contenuto di carboidrati dei pasti. Anche se l’uso di alimenti a basso indice glicemico può ridurre l’iperglicemia postprandiale, non ci sono prove sufficienti di benefici a lungo termine per raccomandare l’uso di diete a basso indice glicemico come strategia terapeutica.
Il consumo di fibra alimentare deve essere generalmente incoraggiato. Ai pazienti diabetici è raccomandata l’assunzione delle stesse quantità di fibre dei soggetti non diabetici.
Relativamente alle quantità, gli esperti suggeriscono che carboidrati e grassi monoinsaturi insieme dovrebbero fornire il 60-70% dell’apporto energetico, anche se il profilo metabolico personale e la necessità di perdita di peso devono essere considerati quando si determina il contenuto di grassi monoinsaturi nella dieta.
Proteine e diabete (raccomandazioni)

Per quanto riguarda l’assunzione di proteine in regime di TMN, la maggior parte degli studi esistenti concordano che l’assunzione di proteine ​​non aumenta le concentrazioni di glucosio plasmatico. Non ci sono motivi, quindi, per ritenere che i soggetti diabetici debbano essere sottoposti a un regime proteico diverso da quello standard, che prevede un apporto energetico proteico pari al 15- 20%.

Gli esperti ricordano anche che sono ancora sconosciuti gli effetti a lungo termine delle diete ricche di proteine e povere di carboidrati anche se, a breve termine, producono risultati in termini di perdita di peso.

Grassi alimentari e diabete

L’obiettivo primario della TMN nelle persone con diabete è quello di limitare l’assunzione di grassi saturi e colesterolo alimentare. È, come risaputo, un obiettivo che tutti dovrebbero perseguire, perché i grassi saturi sono il fattore determinante dell’aumento del colesterolo LDL plasmatico (quello “cattivo”). Inoltre, i diabetici sembrano essere più sensibili al colesterolo alimentare rispetto ai non diabetici.

Le diete dovrebbero quindi prevedere, in primis, la sostituzione degli alimenti contenenti grassi saturi, cioè di origine animale, con grassi monoinsaturi, acido oleico, di provenienza vegetale (olio di oliva). Anche questi però da assumere in quantità moderata e, in regime TMN, in modo controllato perché l’assunzione in quantità non controllata può portare a un aumento dell’apporto energetico e quindi a aumento di peso. È raccomandato un apporto non superiore al 10% del fabbisogno energetico.

Secondo le raccomandazioni del team TMN, l’assunzione di colesterolo dietetico deve essere <300 mg / giorno.

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